緩和ケアにおける栄養と水分

食と命は密接につながっている。
だから、患者さんが食べられなくなると、家族は、このままでは死んでしまうとパニックに近い反応を示す事が多い。

“点滴をしてください！”
“何とかして食べさせて！”
“病気のせいじゃなくて、飢え死にしてしまう！


中には、うつらうつらしている患者さんを無理矢理起こして、食べ物を口の中に押し込もうとする家族もいる。
嚥下機能が低下している患者さんに、無理矢理食べ物を口に押し込めば誤嚥して肺炎を起こす危険がある。

緩和ケアでは、食事と水分の補給に関して、とにかく辛抱強く、家族を教育していく事が何より大事な事になる。

食事が食べられなくなる、水分も取れなくなるというのは死に至る自然な過程だということ
食事は患者さんが食べたいと思うものを、食べたいと思うときに、食べたい量だけを
患者さんが楽しんで食べられるという事が一番大事なこと
水分は少しずつ頻繁にすすめるように
死が近くなったとき、身体はそれほど栄養を求めないし、飢餓感もないのだということ
無理に食べさせれば嘔気や嘔吐を引き起こしたり、誤嚥性肺炎を起こして反って患者さんを苦しめる事になるのだということ

オーストラリアでは病院食でも前日に自分の食べたいものをメニューから選ぶシステムになっている。
嚥下機能が低下している人には、やわらかいものや、すりつぶした状態の食事、飲みやすいようにとろみをつけたスープや飲み物を提供する。

患者さんの中には、頑固に、普通の形のある食事、一杯の熱いお茶が飲みたいのだという人もいる。
嚥下機能の専門家のSpeech pathologistが説明しても、リスクを承知した上で、一杯の熱いお茶を飲みたいのだという人には、勿論、患者さんの意思を尊重して、自由に飲みたいものを飲んでもらう。

食べなれた家庭の味なら食べれる人もいるから、キッチンも完備しているので、家族の持って来たスープを温めてすすめることもできる。
患者さんが飲めるならば栄養のバランスのいいサプリメントをすすめる。家のユニットでは夕食前にはドリンクを乗せたワゴンが回ってきて、ワインやビールなどのアルコール飲料も欲しい人には提供する。

食べたくないという人に無理矢理すすめる事はしない。
水分はこまめに一口ずつでも飲めるならばすすめる。

殆ど食べられなくなって、水分もあまり取れなくなるという事は死が近づいているという一つの指標になる。
IVHとか経管栄養を開始するという事は全くない。

どのステージでも口腔内のケアは必須である。
やわらかい歯ブラシで、或いは綿棒で定期的に口腔内をきれいにする。
義歯があれば必ず取り出してきれいにする。
さまざまな口腔ケア用の薬品があるが、口内炎がなければ、薬品を使う必要はなく、水でも充分、とにかく頻繁に口腔のケアをするということが大事との研究結果が報告されている。
口腔内、口唇をいつも潤った状態に保つ事で口渇もおさえられる。


輸液をする事が患者さんの安楽につながる可能性があるならば稀にすることもある。
家族の懇願で試験的に輸液を試みる事もある。

生理食塩水を５００ｍｌ、或いは１０００ｍｌ、ルートは皮下中で夜間にゆっくりとか、一日かけて投与する。
日本では経験がなかったので、皮下輸液では点滴が漏れるようなもので痛いのではないだろうかと感じたが、痛みを訴えた人はいない。
翼状針を腹部に固定して行う。
静脈のルートと違って、患者さんの動きを制限する必要ない。


（緩和ケアではイギリス、カナダ、アメリカ等、どこでも殆どの注射による薬剤の投与は皮下注射で行っているが、効果には差がないことが確認されている。）


患者さんの呼吸音が少しでもぜいぜいし始めたら、家族にこのまま続ければ反って呼吸を苦しくする事になるからと説明して、ナースの判断で中止する。
家族も目の前で証拠を見ると納得する事が多い。

緩和ケアユニットに入院している患者さんの家族は、患者さんの死が間近に迫っているということは理解しているが、死に至る過程で、食事も水分もだんだんと取れなくなる、それが自然の過程であるということをすんなりと受け止められる人はあまりいない。

家族の気持ちを考慮しながら辛抱強く教育していくことは、時間もかかるし、動揺した家族にナースが怠慢で患者さんに食事を食べさせないように言われたりする事もざらで、精神的エネルギーも必要になってくる。